遵守事項

遵守事項

遵守事項が「科学的に根拠のあるもの」として検討されていることに注目しておきましょう。

現場での再発防止策の検討においても、「その方法が役に立つという根拠はどこにあるのか」ということを常に意識しておく必要があります。

そのうえで、その定めた遵守事項を徹底して遵守していこうとしている姿勢にも注目しておきましょう。

NPSGに限らず、現在「エラーを防ぐ方法」とされているものには、実はずっと以前から成果があるとされていたものが少なくありません。

成果があるとされていながら、実行されないまま、もしくは徹底されないまま、事故が起き続けてきてしまっていたわけです。

だからこそ、NPSGは、必要とあれば、さらに踏み込んでいくのです。

先ほど「それぞれの施設のリストに従い、危険な略号は使用しないこと」という遵守事項を紹介しましたが、重大な事故の原因となるような「非常に危険な略号」については、全米レベルで「Official“Do Not Use”List」、すなわち「使ってはいけない略号のリスト」として定め、その遵守の徹底を図っています。

JCAHOは第三者評価機関であり、その遵守は評価・認定の対象になっていきますから、遵守せざるを得ない仕掛けも機能することになります。

そして毎年遵守率を発表し、さらなる徹底を図っていくのです。

根拠のある防止策を採用する、そして遵守する、徹底して遵守する。

この地道な姿勢は、薬剤事故の防止のみならず、医療事故の防止における、基本的な姿勢であることも確認しておきたいと思います。

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